Comprendre les résultats de l’intégration de nouvelles activités dans une stratégie de financement basé sur la performance existante : cas de la prise en charge de la malnutrition dans les centres de santé du Burundi

Introduction : La thèse traite de l’introduction des activités de prévention et prise en charge de la malnutrition dans un montage de financement basé sur la performance (FBP). Alors que le FBP a été mis en œuvre à l’échelle nationale au Burundi dès 2010, cette stratégie nationale ne prenait pas en compte les services de prise en charge de la malnutrition. Notre thèse se penche sur une intervention pilote menée en 2015 et 2016 et reprise sous la dénomination de FBP-Nutrition. Elle vise à comprendre les facteurs contextuels et de mise en œuvre qui ont influencé le déroulement de l'intervention FBP-Nutrition et ses résultats, mais aussi à identifier comment ces facteurs interagissaient avec les voies de transmission de l’effet pré-identifiées dans l'intervention. Elle se propose de répondre à la question de ″comment″ et ″pourquoi″ une intervention reposant sur une révision d’incitants financiers - le financement basé sur la performance - fonctionne ou échoue au niveau de centres de santé du Burundi. Elle entend générer, à partir d’une théorie initiale du FBP-Nutrition, une théorie de changement adaptée tenant compte du déroulement réel de l’intervention et de l’activation ou non des pistes de changements connues pour le FBP.
Approche méthodologique : Pour arriver à l’objectif, nous avons structuré notre analyse empirique autour d’une théorie de changement. Nous avons mis à contribution les méthodes mixtes. Notre volet quantitatif repose sur les résultats de l’étude d’impact dont faisait l’objet le FBP-Nutrition, les données de routine de l’intervention, celles de la mise en œuvre de la politique FBP en général. Il est à noter que nous avons utilisé le volet quantitatif pour auditer des interventions préexistantes au FBP-N, à savoir la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant et la Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe. Ces éléments interventionnels, indépendants du FBP-Nutrition, étaient en effet cruciaux pour un effet de l’intervention FBP-Nutrition sur la santé des enfants. Le volet qualitatif a pour sa part été essentiellement alimenté par les données issues du remplissage hebdomadaire de journaux (logbooks) tout au long de l’intervention, et les interviews conduites à la fin de l’intervention.
Résultats : Le résultat principal de cette recherche est que, même dans le contexte difficile des dernières années au Burundi, le FBP-Nutrition a réussi à amener les agents de santé à entreprendre des actions favorables à la santé des enfants malnutris. S’il est vrai que le FBP-Nutrition a eu un résultat positif, la recherche a mis en exergue les contraintes qui ont émaillé l’intervention et qui, par conséquent ont limité son intensité. Cette thèse a pu montrer comment les changements ont été induits et quelle a été l’influence des contraintes liées au contexte (y compris la situation initiale) et à la mise en œuvre. Mis à part que les interventions initialement adoptées pour lutter contre la malnutrition ne sont pas mises en œuvre selon les recommandations internationales, des contraintes aussi bien contextuelles que de mise en œuvre ont ralenti l’intensité du FBP sur les activités de prise en charge de la malnutrition au Burundi.
Discussion et conclusion : Dans la discussion, cette thèse montre l’importance des méthodes utilisées par rapport à la question cruciale des mécanismes par lesquels un régime FBP agit pour générer ses résultats. Elle montre les difficultés à prévoir pour un FBP appliqué à un problème aussi complexe que la malnutrition, a fortiori dans un contexte fragile comme celui du Burundi. La thèse précise ses implications possibles en matière de politiques sanitaires, relève ses forces et limites avant de suggérer les recherches futures à entreprendre et termine par une conclusion générale.
En conclusion, cette thèse démontre à l’aide de la théorie de changement que le FBP est une mesure pouvant aider les systèmes de santé à s’améliorer. Les résultats à espérer doivent tenir compte du contexte dans lequel il est appliqué et le FBP doit s’inscrire dans un contexte de réformes systémiques pour une synergie d’actions.