Drug resistant tuberculosis in sub-Saharan Africa: an estimation of incidence and cost for the year 2000

Abstract
Setting: Rwanda
Objectives: To evaluate the tuberculosis (TB) drug resistance in Rwanda on smear positive sputa, collected prospectively at the start of the National TB programme, before the start of any treatment or retreatment. To adapt the scenarios of Schulzer et al (1992) to the data from Rwanda, in order to obtain an estimation of the number of drug resistant and multi-drug resistant (MDR) TB cases expected by the year 2000.
Design: A total of 298 specimens (236 randomly selected new cases and 62 retreated cases), collected between January 1991 and June 1993, were sent to Belgium in 1% cetylpyridinium chloride. Drug resistance was determined using the proportion method.
Results: MDR, i.e. resistance to at least rifampicin (R) and isoniazid (H), was observed in 3 (1.3%) out of 236 new cases and in 4 (6.5%) out of 62 retreated cases. For new cases, single drug resistance to H, R and ethambutol (E) was 3%, 0.4% and 4.2% respectively; for retreated cases it was 14.5%, 1.6% and 6.5% respectively. Based on the estimate of the size of the TB problem in sub-Saharan Africa by the year 2000 (Schulzer), we calculated that the region should expect between 15 543 and 223 417 cases of MDR, all forms combined (between 2.3 and 32.7 per 100 000 inhabitants), by the end of the century.
Conclusion: The results from Rwanda during the period studied do not appear dramatic. However, for some other developing countries, they may just represent the tip of the iceberg. Rapid recognition of resistance to the major antituberculosis agents is essential for control of TB. Integration of an MDR increase factor into the TB budget would not dramatically increase the total TB budget. Our data urgently point to the need for drug resistance surveys, followed by continuous drug resistance monitoring in high TB prevalence areas.

Résumé
Cadre: Rwanda
Objet: Evaluer la résistance du bacille tuberculeux aux antibiotiques isolés à partir de crachats frottis positif, recueillis chez des malades de façon prospective au début du programme national antituberculeux du Rwanda avant d'entreprendre le traitement ou le retraitement. Adapter les scénarios de Schulzer et al (1992) aux données rwandaises afin d'obtenir une estimation du nombre de cas tuberculeux résistants et multirésistants à prévoir pour l'an 2000.
Schéma: Au total 298 échantillons (provenant de 236 cas nouveaux sélectionnés aléatoirement et 62 cas déjà traités) recueillis entre janvier 1991 et juin 1993 ont été envoyés en Belgique dans 1% chlorure de cétylpyridinium. La résistance aux antibiotiques a été déterminée par la méthode des proportions.
Résultats: La multirésistance, c'est-à-dire une résistance à la rifampicine (R) et à l'isoniazide (H) au moins, a été observée chez 3 des 236 nouveaux cas (1,3%) et chez 4 des 62 cas déjà traités (6,5%). Chez les nouveaux cas le taux de résistance simple à H, R ou éthambutol (E) était de 3%, 0,4% et 4,2%, respectivement; chez les cas déjà traités il était de 14,5%, 1,6% et 6,5% respectivement. Il a été calculé, à partir des estimations de Schulzer et al sur l'amplitude du problème de la tuberculose en Afrique sub-saharienne pour l'an 2000, que cette région pourra compter entre 15 543 et 223 417 cas de multirésistance, toutes formes confondues (entre 2,3 et 32,7 pour 100 000 habitants), à la fin du siècle.
Conclusion: Les résultats provenant de Rwanda au cours de cette période d'étude ne semblent pas dramatiques. Néanmoins, pour certains des autres pays en développement, ils pourraient ne représenter que le sommet de l'iceberg. La lutte antituberculeuse nécessite une méthode de reconnaissance rapide de la résistance aux agents antituberculeux majeurs. L'intégration dans le budget pour la TB d'un facteur de croissance dû à la multirésistance ne mènerait pas à une augmentation dramatique du budget total. Nos données montrent qu'il y existe un besoin urgent d'enquêtes sur la résistance aux antibiotiques, suivies d'une surveillance permanente de la résistance dans les régions à haute prévalence de TB.

Resumen
Marco de referencia: Rwanda
Objetivos: Evaluar la resistencia a los medicamentos antituberculosos en Rwanda en base a muestras de esputo con baciloscopia positiva recolectadas prospectivamente al inicio del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, antes del comienzo de todo tratamiento o retratamiento. Adaptar las consideraciones de Schulzer et al (1992) a los datos provenientes de Rwanda, para obtener una estimación del número de casos de tuberculosis (TB) resistentes o multi-resistentes (MDR) esperados para el año 2000.
Método: Se envió a Bélgica (en cloruro de cetilpiridinium al 1%) un total de 298 muestras (236 casos nuevos seleccionados aleatoriamente y 62 casos retratados) recolectadas entre enero de 1991 y junio de 1993. La resistencia a los antibióticos fue determinada por el método de proporciones.
Resultados: Se observó una MDR, es decir, una resistencia al menos a rifampicina (R) e isoniacida (H), en 3 (1,3%) de los 236 casos nuevos y en 4 (6,5%) de los 62 casos retratados. Para los casos nuevos la resistencia única a H, R y etambutol (E) fue de 3%, 0,4% y 4,2% respectivamente; para los casos retratados, estas proporciones fueron de 14,5%, 1,6% y 6,5% respectivamente. En base a la estimación de la magnitud del problema de la TB en Africa sub-Sahariana para el año 2000 (Schulzer), calculamos que el Africa subSahariana puede esperar para este año entre 14 543 y 223 417 casos de MDR (todas las formas combinadas): entre 2,3 y 32 por 100 000 habitantes.
Conclusión: Los resultados de Rwanda durante el período de estudio no parecen dramáticos. Sin embargo, para algunos otros países en desarrollo estos pueden representar sólo la punta del iceberg. El reconocimiento rápido de la resistencia a los principales medicamentos antituberculosos es esencial para el control de la TB. La integración de un factor de crecimiento debido a la MDR en el presupuesto de la tuberculosis no debería aumentar de manera dramática el presupuesto total. Nuestros datos hacen ver la necesidad urgente de encuestas sobre la resistencia a los antibióticos, seguidas de una vigilancia permanente de la resistencia en las regiones con alta prevalencia de TB.